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2024年10月15日16時(shí)20分許，在柳州市陽(yáng)和工業(yè)新區(qū)XXX有限公司綜合智慧能源項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應(yīng)急管理局牽頭，市發(fā)展和改革委員會(huì)、市工業(yè)和信息化局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、市總工會(huì)和魚(yú)峰區(qū)人民政府派員組成的XXX有限公司綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院和市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，XXX汽車(chē)有限公司綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員未系掛安全帶，企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查治理不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位、人員情況

1.出租廠房屋面單位。XXX汽車(chē)有限公司，成立于1999年5月20日，法定代表人呂某某，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9145020027XXXXXXXX，類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所為柳州市陽(yáng)和工業(yè)新區(qū)和悅路北1號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為：汽車(chē)改裝，汽車(chē)銷(xiāo)售、工程機(jī)械車(chē)、農(nóng)用車(chē)、拖拉機(jī)、潤(rùn)滑油、機(jī)電產(chǎn)品、金屬材料、五金交電、鋼材、建筑材料銷(xiāo)售等。（除依法必須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.建設(shè)光伏電站單位。XXX達(dá)新能源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱XX達(dá)公司），成立于2024年02月01日，法定代表人宋某某，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450221MAXXXXXXXX，類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所為柳州市柳江區(qū)XXXXX，經(jīng)營(yíng)范圍為：許可項(xiàng)目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；輸電、供電、受電電力設(shè)施安裝、維修和試驗(yàn)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程施工。（依法必須批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：太陽(yáng)能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；合同能源管理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；光伏設(shè)備及元器件銷(xiāo)售；光伏發(fā)電設(shè)備租賃；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；對(duì)外承包工程；工程管理服務(wù)。（除依法必須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2024年4月3日，XXX汽車(chē)有限公司與XXX達(dá)公司簽訂《XXX汽車(chē)有限公司綜合智慧能源項(xiàng)目管理合同》[1]（合同編號(hào)：2024.4.3C）,合同中明確了雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任和權(quán)利、違約責(zé)任。

2024年4月16日，XXX達(dá)公司在《廣西投資項(xiàng)目在線審批監(jiān)管平臺(tái)》，向柳州市魚(yú)峰區(qū)發(fā)展和改革局就該項(xiàng)目進(jìn)行了備案。

2024年6月4日，XXX達(dá)公司向廣西電網(wǎng)有限責(zé)任公司柳州供電局申請(qǐng)XXX汽車(chē)有限公司1500kWp屋頂分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目并網(wǎng)申請(qǐng)。8月16日，廣西電網(wǎng)有限責(zé)任公司柳州供電局柳東供電分局復(fù)函，同意該項(xiàng)目接入廣西電網(wǎng)。

3.劉某。遼寧省調(diào)兵山市人，身份證號(hào)碼：2112031970XXXXXXXX。2024年9月下旬，劉某通過(guò)朋友介紹聯(lián)系XXX達(dá)公司實(shí)際控制人林某某，想承攬XXX有限公司綜合智慧能源項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目）施工業(yè)務(wù)，并通過(guò)微信向林某某提供了XXX建筑工程勞務(wù)有限公司施工資質(zhì)[2]及施工方案、工程造價(jià)等相關(guān)資料。林某某口頭同意劉某的施工隊(duì)伍到XXX能源項(xiàng)目施工（未簽訂施工合同）。劉某安排竇某（負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理）、陶某某（負(fù)責(zé)采購(gòu)施工用具、材料）、薛某某（現(xiàn)場(chǎng)施工班組長(zhǎng)）到XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目施工作業(yè)。10月12日，薛某某安排葉某某、全某某等工人到XXX車(chē)有限公司中重型改裝車(chē)間屋面更換彩鋼瓦。 

2024年10月15日事故發(fā)生后，調(diào)查組先后6次電話聯(lián)系劉某，通知其來(lái)配合接受調(diào)查；11月29日，調(diào)查組專(zhuān)門(mén)向劉某下達(dá)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書(shū)《詢問(wèn)通知書(shū)》（柳應(yīng)急詢〔2024〕支一1號(hào)），要求其配合事故調(diào)查組的調(diào)查，但劉某均未配合接受調(diào)查。

（二）事故發(fā)生項(xiàng)目基本情況

發(fā)生事故的XXX汽車(chē)公司能源項(xiàng)目施工內(nèi)容是在XXX車(chē)有限公司中重型改裝車(chē)間屋面安裝光伏設(shè)備，建設(shè)光伏發(fā)電站。2009年6月11日，柳州延龍汽車(chē)有限公司取得《中華人民共和國(guó)房屋所有權(quán)證》（柳房權(quán)證字第D0XXXXXX號(hào)），規(guī)劃用途為非住宅，建筑面積為13913.82平方米，由北至南共有四跨鋼結(jié)構(gòu)廠房，第一、二、三跨廠房長(zhǎng)約為156米，寬共計(jì)約為72.7米，第四跨廠房長(zhǎng)約108.34米，寬約為23.6米。XXX達(dá)公司利用車(chē)間屋頂面積約12000平方米，采用高效580光伏組件，計(jì)劃按照分塊發(fā)電、就近并網(wǎng)的方式，建設(shè)一座總裝機(jī)容量為1.92MWp光伏電站，發(fā)電站產(chǎn)生電能為“自發(fā)自用、余電上網(wǎng)”。施工流程先是更換屋面彩鋼瓦，然后安裝光伏發(fā)電的設(shè)施設(shè)備，最后調(diào)試光伏設(shè)備并網(wǎng)送電。（見(jiàn)圖1）

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于XXX車(chē)有限公司中重型改裝車(chē)間第一跨東北側(cè)屋面，屋面分為三層：第一層為彩鋼瓦，第二層為保溫棉（黃色），第三層為鋼梁。屋面每隔約10米設(shè)計(jì)有透明采光瓦（黑色）。待拆除的是藍(lán)色彩鋼瓦，長(zhǎng)約10.7米，寬約0.85米。已安裝完成的是白色彩鋼瓦，長(zhǎng)約10.4米，寬約0.75米。白色彩鋼瓦上安裝有兩條平行軌道，是為了運(yùn)送拆除下來(lái)的藍(lán)色彩鋼瓦和準(zhǔn)備安裝的白色彩鋼瓦?？拷鼥|面已拆除的彩鋼瓦旁的保溫棉有一洞口（墜落點(diǎn)）?，F(xiàn)場(chǎng)留有電線、電動(dòng)板手等工具。（見(jiàn)圖2）


事故發(fā)生點(diǎn)距離地面約13米，屋面下方未設(shè)置安全平網(wǎng)。張某某未佩戴安全帶，旁邊留有一頂黃色安全帽。（見(jiàn)圖3）


（四）相關(guān)調(diào)查情況

1.XXX建筑工程勞務(wù)有限公司出具《情況說(shuō)明》和調(diào)查組對(duì)其法定代表人朱某某的調(diào)查詢問(wèn)，表示該公司未承攬XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目的施工業(yè)務(wù)，劉某并非其公司員工，未與公司簽訂任何協(xié)議，且公司未授權(quán)或委托劉某承接該項(xiàng)目。  

2.劉某聯(lián)系到XXX達(dá)公司，雙方對(duì)XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目的施工進(jìn)行商談，雙方未簽訂書(shū)面施工合同。劉某安排竇某負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目相關(guān)工作。

3.2024年10月15日10時(shí)許，張某某、馮某某一、馮某某二和袁某某到達(dá)XXX車(chē)有限公司。13時(shí)許，薛某某安排未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的張某某等4人更換屋頂彩鋼瓦工作，且未對(duì)張某某等4人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，高處作業(yè)過(guò)程中張某某等4人均未佩戴安全帶。

（五）天氣情況

2024年10月15日，柳州市天氣為小雨～陣雨，最高氣溫24℃,最低氣溫20℃，西北風(fēng)2級(jí)，相對(duì)濕度98%。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年10月13日，XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)工人葉某某通過(guò)微信聯(lián)系馮某某一，說(shuō)要找人到柳州做安裝光伏的工作。15日10時(shí)許，張某某、馮某某一、馮某某二和袁某某等4人到達(dá)XXX車(chē)有限公司。薛某某帶領(lǐng)張某某等4人到中重型改裝車(chē)間屋面，現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)其他工人拆除、安裝彩鋼瓦工作流程。11時(shí)許，張某某等4人與薛某某達(dá)成口頭協(xié)議，4人均同意在XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目工作。

13時(shí)許，薛某某給張某某等4人發(fā)放撬棍和反光衣。張某某等4人戴上安全帽（自帶），攜帶撬棍和電動(dòng)板手等工具到XXX車(chē)有限公司中重型改裝車(chē)間第一跨東北側(cè)屋面，張某某和馮某某一一組，利用撬棍和電動(dòng)板手拆卸、安裝彩鋼瓦。馮某某二和袁某某一組，兩人配合在屋面搬運(yùn)彩鋼瓦。16時(shí)20分許，張某某在拆除彩鋼瓦作業(yè)過(guò)程中，腳底打滑（事故發(fā)生前下了一場(chǎng)小雨），身體失去平衡，向前傾倒，摔倒在已拆除彩鋼瓦的保溫棉上，保溫棉不能承受張某某身體重量，致使張某某掉落到車(chē)間地面。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，XXX達(dá)公司現(xiàn)場(chǎng)人員唐某立即撥打120急救電話，馮某某一撥打110報(bào)警電話。120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展救治工作。16時(shí)35分許，張某某經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。XXX車(chē)有限公司資產(chǎn)管理部工作人員覃某某向魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故。

接到事故報(bào)告，柳州市應(yīng)急管理局、公安局、魚(yú)峰區(qū)人民政府和陽(yáng)和工業(yè)新區(qū)等相關(guān)部門(mén)迅速派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處理工作?，F(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后處理工作有序有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

張某某安全意識(shí)淡薄，在XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目屋面更換彩鋼瓦作業(yè)過(guò)程中，未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證、未按規(guī)定[3]佩戴安全帶進(jìn)行高處作業(yè)，因腳底打滑摔倒、掉落至地面致其因顱腦損傷而死亡。

（二）事故間接原因

XXX達(dá)公司安全生產(chǎn)管理不到位，未按規(guī)定[4]XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的單位；未按規(guī)定[5]對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未按規(guī)定[6]建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)未取得高處作業(yè)特種作業(yè)資格、未系掛安全帶的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，XXX車(chē)有限公司綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議免于追究的責(zé)任人員

張某某，安裝工人，在XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目屋面更換彩鋼瓦作業(yè)過(guò)程中，安全意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證、未按規(guī)定佩戴安全帶進(jìn)行高處作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員

劉某，在XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目屋面更換彩鋼瓦作業(yè)過(guò)程中，安排未取得特種作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)未系掛安全帶的事故隱患；無(wú)資質(zhì)承攬XXX車(chē)公司能源項(xiàng)目施工業(yè)務(wù)；未配合接受事故調(diào)查組的調(diào)查，未如實(shí)提供事故有關(guān)情況和資料，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌違反安全生產(chǎn)相關(guān)法律規(guī)定[7]，建議移送司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?br />
（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位

XXX達(dá)新能源科技有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未按規(guī)定將延龍汽車(chē)公司能源項(xiàng)目發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的單位；未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未按規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)未取得高處作業(yè)特種作業(yè)資格、未系掛安全帶的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

(四)建議給予行政處罰的責(zé)任人員

林某某,XXX達(dá)公司實(shí)際控制人，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未及時(shí)消除從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)未取得高處作業(yè)特種作業(yè)資格、未系掛安全帶的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

六、事故整改和防范措施

XXX達(dá)新能源科技有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)將施工業(yè)務(wù)發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的單位。要建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)實(shí)際情況制定相關(guān)的安全操作規(guī)程；加強(qiáng)施工作業(yè)人員的統(tǒng)一管理，嚴(yán)格審核其上崗資格；要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)施工人員的安全意識(shí)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，進(jìn)行高處等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定安全操作規(guī)程、落實(shí)安全保護(hù)措施。建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。                          
原標(biāo)題：1人傷亡！廣西某光伏項(xiàng)目高處墜落事故調(diào)查原因公布