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編者按：11 月3 日，X尚孚義和太陽能投資有限公司碧宗光伏電站發(fā)生了一起嚴重違反調度紀律導致惡性誤操作事件。光伏電站值班員胡某某、何某某未經調度下令或許可，在35kV 丹碧招彩線帶電的情況下，擅自打開五防鎖，擅自操作調度管轄設備，合上35kV 丹碧招彩線37167 接地開關。導致發(fā)生帶電合接地開關的惡性誤操作，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊。

2019 年11 月3 日，X尚孚義和太陽能投資有限公司碧宗光伏電站（以下簡稱“碧宗光伏電站”）發(fā)生了一起嚴重違反調度紀律導致惡性誤操作事件?，F(xiàn)將有關情況通報如下：

一、事件經過

11 月3 日11:29，曲靖地調當值調控員按照新設備投產申請（申請編號：曲靖供電局-新201910002065）開展35kV 丹碧招彩線新投操作。

12:21，曲靖地調當值調控員告知碧宗光伏電站胡某某35kV 丹碧招彩線將帶電，不靠近線路側。

碧宗光伏電站胡某某回復表示知曉。

13:14，由220kV 丹鳳變對35kV 丹碧招彩線沖擊3 次正常。

13:41，曲靖地調下令碧宗光伏電站胡某某，將35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉為熱備用。

13:45—13:49，碧宗光伏電站胡某某、何某某在操作“35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉為熱備用”過程中，371 斷路器手車卡澀，多次嘗試無法搖到位。

13:50，碧宗光伏電站胡某某、何某某懷疑系35kV 丹碧招彩線37167 接地開關分閘不到位致手車閉鎖，于是在線路帶電的情況下，擅自打開五防鎖，并嘗試對35kV 丹碧招彩線37167 接地開關進行分閘操作，在此過程中，合上了37167 接地開關，造成了線路跳閘。

13:53，當值調控員詢問碧宗光伏電站胡某某，是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線371斷路器由冷備用轉為熱備用”。胡某某答復現(xiàn)場操作371 斷路器卡澀，處冷備用狀態(tài)。當值調控員要求現(xiàn)場暫停操作，告知其35kV 丹碧招彩線跳閘，并詢問現(xiàn)場設備有無異常，胡某某回復站內設備無異常。

19:32，碧宗光伏電站胡某某向曲靖地調匯報，35kV 丹碧招彩線37167 接地開關刀口有拉弧痕跡，慌稱系接地開關分閘不到位所致。當值調控員質疑如果由于接地開關分不到位導致短路，對線路充電時線路即應該跳閘。當值調控員查詢調度OCS 系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)碧宗光伏電站37167 接地開關有“合閘”及“分閘”信號，懷疑當事人在操作碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器過程中誤合接地開關。

11 月4 日，曲靖地調組成現(xiàn)場調查組對碧宗光伏電站進行調查。在調查過程中，胡某某、何某某拒不承認操作過37167接地開關的事實，調查組要求調取監(jiān)控視頻回放，胡某某、何某某以箱變停電、UPS 拖垮為由，拒絕調取監(jiān)控視頻。直至調查組協(xié)調監(jiān)控系統(tǒng)供應商臨時開通監(jiān)控后臺權限（因拖欠尾款，監(jiān)控系統(tǒng)供應商凍結了現(xiàn)場監(jiān)控系統(tǒng)的賬號權限），查實371斷路器及37167 接地開關變位信息，并對兩人單獨隔離談話后，何某某才不得不承認誤操作的實情。

二、事件性質

碧宗光伏電站未向調度匯報操作異常和故障信息，擅自操作調度管轄設備，導致發(fā)生帶電合接地開關的惡性誤操作事件，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊，事后不如實反映現(xiàn)場情況，刻意隱瞞實情，延誤故障處理。上述行為違反了《電網調度管理條例》第二十條，《中國南方電網電力調度管理規(guī)程》第4.2.2、4.2.11、4.11 條，《中國南方電網調度運行操作管理規(guī)定》第3.14 條，《云南電網調度管理規(guī)程》（Q/CSG-YNPG212001-2018）第29、31、367、378 條，《云南電網調度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》（Q/CSG-YNPG2120002-2018）第3.13 條，《云南電網調度紀律管理實施細則（2016 年版）》（Q/CSG-YNPG212002-2016）第4.4、5.2.1.3 條，《曲靖電網調度管理規(guī)程》

（Q/CSG-YNPG4.SP050201-2019）第353、357 條，《碧宗光伏電站并網調度協(xié)議》第7.12、15.4 等多項條款，系一起性質極其惡劣、嚴重影響電網安全運行的違反調度紀律事件。

三、事件暴露的問題

（一）碧宗光伏電站調度紀律意識極為淡薄。不如實反映現(xiàn)場情況，事后刻意隱瞞實情，在曲靖地調開展現(xiàn)場調查過程中仍多次抵賴、否認操作過線路接地開關，最終事實面前才不得不承認誤操作實情，嚴重違反調度紀律。

（二）碧宗光伏電站涉網安全管理嚴重缺失。五防管理、操作管理等確保安全生產的管理制度缺失，安全生產檢查監(jiān)督管理嚴重不足，現(xiàn)場運行人員習慣性違章現(xiàn)象突出。

（三）碧宗光伏電站對涉網設備的運維管理極不重視。未對運維單位的設備運維工作開展檢查和監(jiān)督，未對基建遺留問題進行跟蹤和督促整改，未對電站的安全并網條件進行審查把關。

四、事件處理

為嚴肅調度紀律，進一步加強調度管理，確保電網安全穩(wěn)定運行，經研究決定，處理如下：

（一）記X尚孚義和太陽能投資有限公司碧宗光伏電站違反調度紀律一次并予以通報批評。

（二）胡某某（碧宗光伏電站站長）、何某某（碧宗光伏電站值班員）嚴重違反調度紀律，永久取消其曲靖地調調度受令資格。

（三）解脫35kV 丹碧招彩線#2 塔三相引流線，要求碧宗光伏電站停產調查整改。

五、相關要求

（一）責令師宗尚孚義和太陽能投資有限公司嚴格按照事件調查分析報告（附件），對存在問題切實進行整改、并形成整改報告于2019 年12 月30 日前報曲靖地調。

（二）針對碧宗光伏電站自動化監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，責令師宗尚孚義和太陽能投資有限公司對照《碧宗光伏電站并網調度協(xié)議》，全面排查電站安全并網技術現(xiàn)狀及整改情況，并將排查報告于2019 年12 月5 日前報曲靖地調。

（三）曲靖電網調度系統(tǒng)各單位要認真學習本次事件，吸取教訓并引以為戒，切實加強涉網安全管理。

1、加強調度紀律管理，切實提高嚴防違反調度紀律行為的紅線意識。各單位要清醒認識到，嚴肅調度紀律，不只是調度管理的需要，更是電網安全穩(wěn)定運行的需要；要將違反調度紀律行為作為安全生產及監(jiān)督問責的“紅線”，加強管理，不斷增強紀律意識。

2、加強涉網安全管理，健全機制，杜絕違章行為。各單位要根據(jù)安全生產法、調度規(guī)程等法律法規(guī)和制度要求，系統(tǒng)梳理涉網安全管理和違章管控機制，從制度管理、教育培訓等方面加強管理，杜絕違章行為的發(fā)生，共同保障電網安全穩(wěn)定運行。

3．要加強學習，舉一反三，嚴防類似事件發(fā)生。各單位要組織相關人員認真學習近年來發(fā)生的違反調度紀律事件，切實吸取違反調度紀律行為的教訓，引以為戒、對照檢查、舉一反三，切實采取有效措施防范類似事件的發(fā)生。

特此通報。

附件：X尚孚義和太陽能投資有限公司“11·03”碧宗光伏電站嚴重違反調度紀律導致35kV 惡性電氣誤操作事件調查報告（另附）

2019 年11 月3 日，X尚孚義和太陽能投資有限公司（以下簡稱“師宗公司”）碧宗光伏電站發(fā)生了嚴重違反調度紀律、擅自操作地調管轄設備，導致的35kV 惡性電氣誤操作事件。碧宗光伏電站在事件發(fā)生后，刻意隱瞞，不如實反映現(xiàn)場情況；師宗公司各級管理人員思想麻痹，反應遲緩，未及時趕赴現(xiàn)場協(xié)調處理，導致事件處理延誤；在曲靖地調現(xiàn)場調查過程中，碧宗光伏電站仍多次否認操作過線路接地開關，阻礙、影響曲靖地調對事件的調查，造成了極其惡劣的影響。

事件發(fā)生后，在云南省調和曲靖地調的幫助下，師宗公司充分認識到了所犯錯誤的嚴重性，就此次事件進行了深刻反思，并按照“四不放過”原則，成立事件調查小組，對事件經過進行詳細調查，并認真深入分析事件原因和暴露問題，全面梳理并提出整改措施，杜絕類似事件再度發(fā)生。

現(xiàn)將事件有關調查情況報告如下：

一、事件簡稱

“11·03”碧宗光伏電站嚴重違反調度紀律導致35kV惡性電氣誤操作事件

二、企業(yè)詳細名稱

X尚孚義和太陽能投資有限公司

三、企業(yè)詳細地址

云南省曲靖市師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村師宗碧宗光伏電站

四、企業(yè)成立時間

成立時間：2016 年5 月6 日

執(zhí)照情況：已經年檢，在有效期內

經營范圍：光伏太陽能發(fā)電的投資、開發(fā)、經營、管理、生產和銷售電力；提供光伏太陽能的技術咨詢、電力項目咨

詢和其他相關咨詢服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。

五、事件發(fā)生時間

2019 年11 月03 日13：45~13：50

六、事件發(fā)生地點

云南省師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村碧宗光伏電站35kV 開關站

七、事件發(fā)生時氣象及自然災害情況

氣溫：16℃天氣：小到中雨~陣雨

八、事件歸屬

電力生產

九、基本情況

X尚孚義和太陽能投資有限公司師宗碧宗30MW 畜光互補發(fā)電項目于2018 年6 月29 日投產，本項目總裝機容量為30MW，共計18 個光伏方陣，每個光伏方陣通過1 臺1600kVA

箱式變壓器升壓至35kV，經35kV 高壓集電線路匯集至35kV開關站，經35kV 丹碧招彩線并入電網。開關站電氣主接線圖如下：



佛山綜合能源有限公司為師宗碧宗30MW 畜光互補發(fā)電項目建設總承包單位，云南銀塔送變電設計有限公司為本項目涉網設備（開關站、二次設備）集成商，云南開關廠負責電氣一次設備，南京南瑞繼保工程技術有限公司負責監(jiān)控后臺及相關二次保護設備。

項目現(xiàn)場管理：根據(jù)合同，由天力公司提供運維操作人員，在佛山公司的指導監(jiān)督下，開展運行維護工作。

十、事件經過

（一）人員情況

本次事件發(fā)生時，電站人員配置情況如下：

天力公司區(qū)域經理：李某（不在現(xiàn)場）

天力公司安全員：查某某（因吃飯，不在現(xiàn)場）

天力公司派駐項目站長：胡某某（監(jiān)護人）

天力公司派駐項目工作人員：何某某（操作人）

佛山公司派駐項目經理：陳某某（公司組織回佛山體檢，不在現(xiàn)場）

胡某某、何某某安規(guī)考試合格，具備相應工作資質。

（二）詳細經過

10 月29 日，碧宗光伏電站胡某某接調度指令配合35kV丹碧招彩線T 接施工，將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線由運行狀態(tài)轉檢修狀態(tài)。

11 月02 日晚21:21，碧宗光伏電站胡某某接調度指令：拉開35kV 丹碧招彩線37167 接地開關。操作票上寫明本次操作員為胡某某，監(jiān)護人為何某某，但全程監(jiān)護人未出現(xiàn)，胡某某一人使用萬能鑰匙解除五防完成操作后，未鎖上接地開關五防鎖。后續(xù)胡某某回復調度操作已完成。

11 月03 日11:32，碧宗光伏電站胡某某接受調度通知，要求檢查設備情況、各光伏陣列是否已解列、碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器及線路是否具備送電條件。胡某某接通知后對設備進行檢查，并回復：各光伏陣列均處于解列狀態(tài)，371 斷路器及線路具備送電條件。調度回復：等下一步通知。

12:21 碧宗光伏電站胡某某接受調度指令：確認設備狀態(tài)；胡某某回復：碧宗光伏電站35kV丹碧招彩線371 斷路器處于冷備用狀態(tài)；調度回復：35kV 丹碧招彩線即將帶電，不要靠近線路側，并等待下一步操作通知。胡某某回復：好的。

13:41 碧宗光伏電站胡某某接到調度指令：將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉為熱備用?，F(xiàn)場分工為：操作人何某某，監(jiān)護人胡某某。

13:45 操作人何某某在沒有戴安全帽、穿工作服和絕緣鞋，且無監(jiān)護人的情況下進行了35kV丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉為熱備用的操作，操作時發(fā)現(xiàn)無法將371 手車搖至“工作”位置。


13:45～13:49 操作人何某某發(fā)現(xiàn)異常情況后，與監(jiān)護人胡某某說明了情況，隨后兩人進入高壓室，期間共4 次嘗試將35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉為熱備用的操作，仍無法將371 手車搖至“工作”位置。兩人懷疑接地刀閘分閘位置不到位，導致手車閉鎖，無法操作到位，隨后胡某某離開操作現(xiàn)場找尋說明書想確認懷疑是否屬實。

13:50 由于前一天晚上操作完成后35kV 丹碧招彩線37167 接地刀閘五防鎖未上鎖，操作人何某某在監(jiān)護人離開現(xiàn)場后，獨自一人嘗試把接地刀閘往合位方向回轉后再向分位進行操作，但操作不成功導致接地刀閘進行了合位操作，隨后開關柜發(fā)生拉弧爆閃現(xiàn)象（監(jiān)控錄像畫面），并聽到兩次放電聲。視頻中操作人何某某在弧光出現(xiàn)后反應明顯，并立即右腳倒退半步，身體后仰。

13:51 監(jiān)護人胡某某回到高壓室，隨后操作人何某某將接地刀閘分開。

13:53 胡某某接到調度電話，詢問是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線371 斷路器由冷備用轉為熱備用”。胡某某答復：現(xiàn)場操作371 斷路器小車軌道卡澀，現(xiàn)處冷備用狀態(tài)。得到答復后，調度要求現(xiàn)場暫停操作，等待下一步指令。

13:54 （根據(jù)監(jiān)控錄像和實際時間差計算）高壓室內出現(xiàn)煙霧，何某某在無佩戴防護面具或用濕布遮掩口鼻的情況下進入高壓室查看情況。

13:55 （根據(jù)監(jiān)控錄像和實際時間差計算）胡某某、何某某進入高壓室，發(fā)現(xiàn)高壓室內出現(xiàn)大量煙霧情況，開始檢查設備狀態(tài)，兩人均無采取任何口鼻部防護措施。

13:57 （根據(jù)監(jiān)控像錄和實際時間差計算）胡某某、何某某打開高壓倉門以便煙霧散開，并準備工器具進行檢查。

14:56 胡某某接到調度電話通知：因35kV 丹碧招彩跳閘，要求運維人員巡檢碧宗光伏電站運維范圍內35kV 線路。

14:59 胡某某電話向電站負責人馬某某匯報事件情況：

線路因故障跳閘，原因不明，地調通知對碧宗光伏電站運維范圍內35kV 線路進行巡檢。馬某某回復：馬上聯(lián)系安維部自某某，請他安排線路運維單位進行巡檢。

15:12 胡某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中通知：接調度通知，因35kV 丹碧招彩線(原：35kV 碧宗光伏Ⅰ回線)送電后跳閘，要求碧宗光伏電站巡檢運維范圍內的35kV 線路，跳閘原因未查明前不會對線路進行復電操作。

15:15 X公司安維部自某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中回復：@胡某某已通知巡檢單位負責人安排人員進行35kV 碧宗光伏Ⅰ回線故障巡檢，熊某羅平片區(qū)巡檢站長。

15:32 線路運維負責人電話告知胡某某，已經到達現(xiàn)場，準備開始巡線工作。

16:25 胡某某、何某某檢查站內設備時發(fā)現(xiàn)35kV 丹碧招彩線37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡。

16:53 胡某某向師宗碧宗光伏電站負責人馬某某匯報

事件情況：37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡，痕跡很新并且很明顯，很有可能是造成線路跳閘的原因。馬某某要求胡某某向開關柜廠家進行咨詢。

17:18 胡某某聯(lián)系開關柜廠家人員咨詢接地刀閘電弧灼燒以及371 斷路器小車卡澀無法操作等情況。

17:44 胡某某向馬某某匯報：初步判斷35kV 丹碧招彩線跳閘和碧宗光伏電站35kV 開關站37167 接地刀閘短路有關。馬某某回復：立即向調度如實匯報，馬上把事故經過形成文件報上來。

17:50~19:20胡某某向佛山公司項目運維負責人陳某某匯報35kV 丹碧招彩線跳閘，未說明跳閘有可能與37167接地刀閘有關。陳某某當即要求胡某某對站內設備進行排查，并將情況匯報至佛山公司運維分公司總經理王俊峰，期間陳某某多次電話胡某某了解進展，但胡某某始終未將現(xiàn)場情況如實匯報。
與陳某某第一次通話后胡某某、何某某對跳閘開展反復討論，試圖分析故障原因，未果。整個過程期間胡某某未按馬某某要求立刻向調度匯報。

18:56 操作人何某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中通知：剛接到熊偉通知，負責35kV 碧宗光伏I 回線地面巡檢已完成，未發(fā)現(xiàn)有故障點。

19:13 馬某某在“師宗碧宗光伏電站運維群”微信群中詢問：你們給調度匯報了沒有。胡俊銘回復：收到，馬上匯報調度。

19:32 胡某某向曲靖調度匯報：35kV 丹碧招彩線37167接地開關刀閘有拉弧痕跡，疑似跳閘的故障點。調度詢問是最新的放電痕跡還是以前的。胡某某答復：看著挺新的。并解釋道：今天在按照調度令操作“將35kV 丹碧招彩線371斷路器由冷備用轉為熱備用”時，手車搖不動，也聯(lián)系了廠家，說可能是接地開關未分到位導致371 斷路器操作不到位，現(xiàn)在懷疑是接地開關沒分到位，安全距離不夠導致短路。根據(jù)通話錄音，胡某某并無向調度匯報下午在線路帶電后對35kV 丹碧招彩線37167 接地開關進行了操作。

20:54 馬某某在微信中收到《碧宗光伏電站11 月03 日跳閘情況說明》。

11 月4 日08:47 胡某某接到曲靖地調電話，詢問是否能確定37167 接地開關情況。胡某某答復：還在等廠家技術人員，昨天說最快今天到，晚一點就明天到。隨后調度告知胡某某把現(xiàn)場37167 接地開關的情況拍照后發(fā)給曲靖地調。

11 月4 日 14:40 曲靖地調調查組到達碧宗光伏電站，查看了現(xiàn)場接地開關燒損情況后，詢問胡某某、何某某事發(fā)當天的過程及事發(fā)當時各自所處的位置，胡某某及何某某均答復：在操作371 斷路器不到位后，均離開高壓室，因碧宗光伏電站側無斷路器跳閘，不清楚事發(fā)時所處具體位置，只是接到地調電話通知線路跳閘時在主控室。調查組追問有沒有聽到放電的聲音，答復：因高壓室離主控室有一段距離，且高壓室門關著，未聽見放電聲。于是調查組協(xié)調南瑞繼保公司臨時開通碧宗光伏電站的后臺監(jiān)控系統(tǒng)賬號，調取了監(jiān)控后臺的相關數(shù)據(jù)。從斷路器及接地開關變位信號分析后，調查組告知胡某某、何某某，371 斷路器最后一次變位時間為13 時49 分51 秒，37167 接地開關合閘時間為13 時50 分47 秒，間隔不到1 分鐘的時間，沒聽見放電聲的說法不成立，事發(fā)時他們就在現(xiàn)場，兩人均再次否認。調查過程中調查組要求調取高壓室及主控室的監(jiān)控錄像，胡某某以箱變停電，UPS 拖垮為由，無法調取監(jiān)控視頻（11 月5 日電站的上級公司相關人員到現(xiàn)場后，確認監(jiān)控視頻可以調?。Ｓ捎诤衬?、何某某的說詞與實際情況不符，調查組決定對兩人單獨隔離談話，首先對何某某進行隔離談話，何某某承認了操作37167 接地開關的事實。

11 月5 日13:00 師宗公司調查組對胡俊銘、何某某進行了再次詢問，兩人仍然回復未對接地開關進行操作；調查組對視頻監(jiān)控進行回放，視頻中真實反映了何某某在11 月03 日13:50的操作過程中對接地開關進行了“合”與“分”兩次操作；至此，在鐵一般的事實面前，胡俊銘和何某某才承認對接地開關進行違規(guī)操作的事實。

十一、事件主設備及受損情況

事件主設備為：云南云開電氣股份有限公司生產的35kV高壓開關柜一臺，型號KYN61-40.5,出廠編號180571A，制造日期2018 年05 月，投運時間2018 年6 月。

設備受損情況：37167 接地刀閘動、靜觸頭電弧灼燒嚴重、傳動部分卡澀；母線熱縮管融化，絕緣隔板有明顯電弧灼燒痕跡；PT、CT 外殼受接地刀閘灼燒影響，設備性能待檢查。


十二、事件原因

（一）直接原因

碧宗光伏電站值班員胡某某、何某某未經調度下令或許可，在35kV 丹碧招彩線帶電的情況下，擅自打開五防鎖，擅自操作調度管轄設備，合上35kV 丹碧招彩線37167 接地開關。

（二）事故間接原因

1、X公司安全生產管理不到位

（1）安全生產制度不健全、執(zhí)行不到位。五防管理、設備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調度紀律等重要的安全生產管理制度缺失。安全生產檢查監(jiān)督力度嚴重不足，未按調度要求開展防誤操作管理。

（2）學習、培訓管理不足。對安全生產管理制度和歷年安全事故學習不到位、認識不深刻，對現(xiàn)場運維人員教育、培訓、考試、考核的針對性、全面性不足，對于人員培訓效果沒有建立合理的評價機制?，F(xiàn)場運行人員習慣性違章行為長期滋生，未得到糾正和遏制。

（3）師宗公司缺乏安全生產管理和調度紀律意識，未能起到良好示范作用。在職人員未能履行管理職責，工作不作為，對調度紀律的規(guī)章制度學習不到位，不能起到有效的

監(jiān)督檢查的作用。

2.X公司運維管理不到位

（1）對電站運維管理缺失。例行檢查中對電站運行資料未復核，沒有發(fā)現(xiàn)運維工作過程中的違規(guī)問題；沒有開展運維單位制度學習、操作培訓、技術能力提升等方面的管理工作；管理過程隨意性大，沒有按照正規(guī)流程進行電站運維管理工作。

（2）對設備安全運行狀態(tài)不掌握。師宗公司對電站基建遺留問題、設備缺陷未及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)調處理，出現(xiàn)斷路器操作卡澀，自動化監(jiān)控系統(tǒng)遙測、遙信、遙調信息缺失而無法監(jiān)控現(xiàn)場操作過程中的設備狀態(tài)，五防系統(tǒng)形同虛設，給現(xiàn)場操作帶來了安全隱患。

（3）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員對調度紀律意識極端淡漠，缺乏必要的安全意識和風險意識?，F(xiàn)場操作隨意，開展作業(yè)未按規(guī)定要求穿戴工作服及使用安全防護用具；設備發(fā)生異常時，未向調度匯報，擅自操作調度管轄設備，未能對操作開展風險辨識，對人身、電網、設備安全置之度外；監(jiān)護人離開操作現(xiàn)場時，未要求操作人員暫停操作，也未交代有關注意事項。

（4）運行值班人員技能水平低下。操作票填寫不規(guī)范、隨意涂改；不能正確熟練進行設備操作，出現(xiàn)異常時盲目操作，不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求。

十三、事件性質

碧宗光伏電站未向調度匯報操作異常和故障信息，擅自操作調度管轄設備，導致發(fā)生帶電合接地開關的惡性誤操作，對系統(tǒng)造成三相短路沖擊。事后不如實反映現(xiàn)場情況，刻意隱瞞實情，延誤故障處理。該事件違反了《電網調度管理條例》第二十條，《中國南方電網電力調度管理規(guī)程》4.2.2、4.2.11、4.11 條，《中國南方電網調度運行操作管理規(guī)定》第3.14條，《云南電網調度管理規(guī)程》29、31、367、378 條，《云南電網調度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》第3.13 條，《曲靖電網調度管理規(guī)程》第353、357 條，《碧宗光伏電站并網調度協(xié)議》7.12、15.4 等多項條款，是一起性質極其惡劣、嚴重影響電網安全運行的違反調度紀律事件。

十四、事件暴露的問題

（一）X公司安全生產管理不到位

（1）制度不健全。安全生產管理必須遵守的國家和南方電網制度中缺失調度管理、調度運行操作管理等相關規(guī)程規(guī)范；碧宗光伏電站的運維工作中缺失五防管理、設備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調度紀律等重要的安全生產管理制度。存在有什么制度就用什么制度的現(xiàn)象，無法形成有效的管理機制。

（2）學習培訓無計劃、不監(jiān)督，對已下發(fā)制度的學習不組織、不督促，造成公司全體人員對安全生產缺乏管理意識和主動性；對電網公司下發(fā)的事故通報學習流于表面，直接轉發(fā)沒有開展針對性和預防性的分析，把別人的事故就當成別人的事故，沒有安全生產管理工作的警覺性和敏銳度。

（3）公司管理能力較弱。從基建遺留問題和運維工作的管理上表現(xiàn)出管理不到位、工作態(tài)度散漫、處理問題不及時、規(guī)章制度不熟悉的情況，未開展調度要求的防誤操作管理；公司運營之初沒有意識到管理工作的重要性和制度建立的緊迫性，工作態(tài)度得過且過，把管理責任當成兒戲；事故發(fā)生之時不能按照事故處理規(guī)程規(guī)定的要求執(zhí)行，沒有第一時間進駐現(xiàn)場進行現(xiàn)場保護和調查處理，放任事態(tài)進一步惡化，盲目信任現(xiàn)場工作人員，不核實、不調查，不履行自身的管理責任。

（4）公司安全意識薄弱。在日常管理中把安全工作當成走過場，沒有真正去抓安全、管安全，沒有意識到安全在電力企業(yè)工作中的重要性；安全工作沒有進行專項管理，導致公司和電站的安全生產處于沒計劃、沒實質內容的狀態(tài)，在電站運行期間對每次的兩票作業(yè)只是口頭或信息的方式通知注意事項，而漠視自身應履行的安全職責；監(jiān)控系統(tǒng)鎖定后，淺意識認為電站在自主運行，存在僥幸心理；接到曲靖地調的停電計劃后，未充分意識到盲操的安全風險，未及時對監(jiān)控廠家加以嚴格管理以消除缺陷。

（5）公司調度紀律意識薄弱。漠視電站安全生產過程中規(guī)章制度的規(guī)定及事故處理規(guī)程的要求，對調度紀律一知半解。在系統(tǒng)中發(fā)生的違反調度紀律的事故事件未加以認真學習，舉一反三。未對現(xiàn)場人員強化調度紀律的剛性執(zhí)行。未對現(xiàn)場調度受令人進行培訓教育，導致現(xiàn)場工作人員調度紀律意識低下，發(fā)生謊報、瞞報的惡劣行為。

（二）師宗公司運維管理工作不到位。

1、師宗公司運維管理不認真、不規(guī)范。主要表現(xiàn)為：

（1）管理工作流于表面，未對調度下令作業(yè)進行現(xiàn)場監(jiān)護，沒有要求對調度下令作業(yè)流程進行詳細記錄、沒有對兩票、巡檢、維護等存檔文件進行深入檢查分析，未對照工作過程中的監(jiān)控錄像進行復核，只是一味強調填寫不規(guī)范，沒有真正發(fā)現(xiàn)運維工作過程中的違規(guī)問題；對運維單位的安全工器具管理不到位。

（2）管理過程中基本采用電話或口頭通知的方式，未采用正規(guī)的行文流程，把公司的安全生產管理當做兒戲，無視規(guī)章制度要求。

（3）對運維單位的學習培訓不要求、不監(jiān)督，未建立學習培訓評價制度。運行人員平時的崗位技能培訓、安規(guī)考試簡單化，缺乏針對性，導致運行人員未全面掌握安全管理制度和安全管理規(guī)程。

2.師宗公司對基建遺留問題管理不到位，對基建遺留問題處理不力，直接影響到電站運營過程中的安全生產工作，主要表現(xiàn)為：

（1）對基建過程中各參建單位的合同履行情況不落實、不跟蹤，暴露問題處理不及時；承包單位在支付南瑞繼保設備款的過程中存在挪用占用情況，造成南瑞繼保于2019 年9月3 日鎖定碧宗光伏電站監(jiān)控系統(tǒng)賬戶，導致現(xiàn)場運行人員長期無法登錄監(jiān)控系統(tǒng)查看設備狀態(tài)、對設備開展遙控及使用五防裝置解鎖操作。

（2）電站投運后沒有建立設備管理臺賬，對設備的運行狀態(tài)不能全面的把控。對運維單位依賴性較強，淡化自己的管理責任和建設義務。

（3）發(fā)現(xiàn)問題只會口頭通知或下發(fā)整改通知，不監(jiān)督、不復查，任由施工單位拖延整改工作，而且屢次檢查中出現(xiàn)同一個問題也不認真對待，讓電站在有缺陷的狀態(tài)下運行，給電網和電站的安全生產帶來極大的安全隱患。

（三）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員意識淡薄，主要表現(xiàn)為：

1、調度紀律意識極端淡漠

現(xiàn)場操作隨意，設備發(fā)生異常時，未向調度匯報，擅自操作調度管轄設備；現(xiàn)場實際情況不向調度匯報，一味蠻干。監(jiān)護人離開操作現(xiàn)場時，未要求操作人員暫停操作，也未交代有關注意事項。事件發(fā)生后，碧宗光伏電站刻意隱瞞實情，在曲靖地調開展現(xiàn)場調查過程中仍多次抵賴、否認操作過線路接地開關，最終在查證的事實證據(jù)面前不得不承認了誤操作實情，嚴重違反調度紀律。

2.安全意識極端缺乏

作業(yè)中不按照要求做好安全防護措施，隨意進出高壓室，安全工器具使用不規(guī)范，對帶電設備隨意操作，發(fā)生事故后不采取任何保護措施就進入高壓室，對人身、電網、設備安全置之度外。

3.風險意識極端淡薄

對調度管轄設備沒有清晰的認知，未能對操作開展風險辨識，對兩票三制的制度執(zhí)行意圖沒有深入的學習和理解，造成作業(yè)過程中的種種不規(guī)范乃至違規(guī)行為屢屢發(fā)生。

（四）碧宗光伏電站安全生產管理制度執(zhí)行不力日常管理工作不足，監(jiān)管職責履行不到位，安全生產責任未落實；運維人員培訓學習欠缺，在意識和能力上不能滿足電站運維的要求。

（五）碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員風險辨識能力較弱，培訓不足，技能水平低碧宗光伏電站現(xiàn)場運行人員風對《安規(guī)》、《電網調度管理條例》、《中國南方電網電力調度管理規(guī)程》、《云南電網調度運行操作管理規(guī)定（2017 版）》、《曲靖電網調度管理規(guī)程》、《碧宗光伏電站并網調度協(xié)議》等執(zhí)行依從性較低，操作人發(fā)現(xiàn)操作異常時，未匯報情況；操作票填寫不

規(guī)范、隨意涂改；不能正確熟練進行設備操作，出現(xiàn)異常時盲目操作，不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求，直接導致誤操作發(fā)生。

十五、整改措施（略）

十六、懲處決定

（一）師宗公司：

1）馬某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司總經理，作為公司安全生產第一責任人，負有主要領導責任，予以通報批評，考核4000 元；

2）舒某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司工程運維部主任，作為分管安全生產的部門領導，對涉網安全生產管理不到位，負有主要責任，予以約談、考核3000 元；

3）葉某某，師宗尚孚義和太陽能投資有限公司工程運維部安全專責，對涉網安全生產管理不到位，負次要責任，予以約談、考核1000 元；

4）碧宗光伏電站站長和本次事故工作監(jiān)護人、值班負責人胡某某，嚴重惡意違反調度紀律，事故發(fā)生后存在瞞報，對抗調查等行為。對電站安全管理負有主要責任，予以免去站長職務，無限期停職整改并考核4000 元；

5）碧宗光伏電站本次事故操作人何某某，對調度管理規(guī)程學習不到位，操作過程中嚴重違反調度指令，擅自擴大操作范圍，對本次事故負直接主要責任，予以無限期停職整改，并考核3000 元；

6）碧宗光伏電站安全員查某某，對涉網安全生產現(xiàn)場監(jiān)督不到位，負次要責任，考核1000元。

7）運維單位區(qū)域負責人李某，對涉網安全生產管理不到位，負有次要責任，考核1000 元。

8）運維單位碧宗光伏電站全體運維人員進行考核、考試，由云南公司派員現(xiàn)場監(jiān)督，考試作弊、不合格者無限期離崗學習，考核合格后方可上崗。

（二）天力公司

1）按合同條款追究天力的責任。

2）待事件處理結束后，清退本次涉事的兩名運維操作人員。

3）既有合同嚴格執(zhí)行合同中相關考核規(guī)定。

4）一年內暫停天力公司參與佛山公司組織的運維招標業(yè)務。




原標題：關于碧宗光伏電站嚴重違反調度紀律導致惡性電氣誤操作事件的通報